医療費の自己負担割合、保険証が使えないとき

公開日 2014年04月11日

最終更新日 2017年02月09日

国保の保険証は、病気やけがなどでお医者さんにかかるときに必要になります。

1人1枚交付されますので、大切に保管しましょう。

医療費の自己負担割合

年齢別の医療費の自己負担割合

年齢区分 自己負担割合
0歳~義務教育前 2割
義務教育修学後~70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 1割・2割・3割
高齢受給者証に示す割合

ただし、保険の適用にならない診療を除きます。

一部負担金の減免について

災害や失業などの特別な事情によって収入が著しく減少し、保険医療機関にかかった時に支払う医療費の一部負担金の支払いが困難となった場合、その状況に応じて減額または免除を受けられる場合があります。詳しくは担当までお問い合わせください。

保険証が使えないとき

次のような場合は、受診時に保険証を提示しても、保険診療となりません。

病気とみなされないもの

  • 健康診断・人間ドック
  • 予防注射
  • 正常な妊娠・分娩
  • 歯列矯正
  • 美容整形
  • 経済上の理由による妊娠中絶など

国民健康保険の給付が制限されるとき

  • 故意の犯罪行為や故意の事故
  • けんかや泥酔による病気やけが
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき

業務上のけがや病気 

  • 仕事の上での病気やケガをしたときは、労災保険の適用を受けるか、労働基準法にしたがって、雇用主の負担となりますので、国民健康保険は使えません。

交通事故などで病院にかかるとき(第三者行為)

交通事故など第三者行為によって受けた傷病の医療費は原則として加害者が負担すべきものですが、国民健康保険に届出を行うことによって、保険証を使って治療を受けることができます。

この場合、医療費を国民健康保険が一時的に立て替え、あとから加害者に過失割合などをもとに費用を請求することになります。

国民健康保険で治療を受けるときは、必ず事前に届け出を。

  • 国民健康保険で治療を受ける場合は必ず事前に担当窓口に連絡し、すみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。
  • 交通事故にあった、他人の飼い犬にかまれた、他人の打ったゴルフボールにあたったなど、第三者の行為によって、けがや病気をしたときでも 、届け出をすれば国民健康保険が使えます。
    ただし、医療費は加害者が負担をするのが原則ですので、国民健康保険が医療費を一時的に立て替え、あとから加害者に請求します。

 届け出に必要な書類等

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書兼同意書
  • 誓約書
  • 交通事故証明書(自動車安全運転センターで取得できます)
  • 人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明が物件事故扱いとなっている場合に必要になります)
  • 保険証(国民健康保険被保険者証)
  • 印かん(認印)

※本人または同一世帯の方以外の方が代理人として申請される場合、委任状が必要となる場合があります。詳しくは担当へおたずねください。

書類及び記載例のダウンロード

示談をする前に

  • また、国民健康保険へ届け出る前に加害者から治療費を受け取るなど示談を済ませてしまうと、国民健康保険が使えなくなる場合がありますので注意が必要です。

 

手続きは、平日の午前8時30分から午後5時までと第2・4土曜日の午前8時30分から正午まで市役所1階、保険年金課でお受けします。

お問い合わせ

保健福祉部 保険年金課国保係
住所:伊勢原市田中348番地
TEL:0463-94-4711(内線:1232・1233)
FAX:0463-95-7612

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。下記のAdobe Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Readerダウンロード