別記様式（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

              伊勢原市スポーツ賞・スポーツ奨励賞表彰推薦書

  伊勢原市長　殿

                                 推薦責任者氏名  　　　　　　          　

                                 職名         　　　　　　        　

                                 電話番号  　　　　　　          　

ふりがな
氏名（団体名）

	

住所・所在地
	　伊勢原市
    
　被推薦者電話番号	
生年月日・学年
（団体は除く）	
   　　　　年　　　月　　　日生　　（　　　　年）	
勤務先・学校名

大会名（正式名）

＊表彰に該当する成績の大会名を１つ記入ください

	

	
大会成績
（記録・順位）
＊大会結果添付

	
主催団体

	

	
（備考）

	
              　     被推薦団体の構成員名簿

　＊団体競技においては、団体の表彰と本市在住の構成員の表彰があります。
    お手数ですが、各成績毎の構成員名簿を御提示ください。
なお、必要項目が満たされている任意の名簿でも支障ありません。
　＊児童・生徒の団体にあっては表中の電話番号欄の()に学年も御記載ください。
 被推薦団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（　ふ　り　が　な　）
氏　　　　　　名	住　　　　　　　　　所	電話番号	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)	

	市内
＊所属学校名：	
  (　　　年生)