第1号様式(第3条関係)
伊勢原市公共施設利用予約システム利用者登録申請書
(神奈川電子自治体共同運営サービス)
　　　　　　　　　　　　　宛て
他施設で発行された利用者カード：無・有→　	カード番号	0	1	2	0						
　私(私たち団体)は、「伊勢原市公共施設利用予約システム利用規約」に同意の上、次のとおり利用者登録を申請します。
申請内容	1新規登録　　　2変更　　　3廃止		申請日	　　　　　年　　　月　　　日	

□　　　　　　□
氏名または団体名	ふ	り	が	な																								
		
団体代表者氏名
(個人の場合不要)	ふ	り	が	な																								
	メンバー過半数が　□市内在住　□市内在勤
□市内在学　□2市3町在住等　□市外	
住所	〒　　　―	
電話番号	　　　　　―　　　　　―	生年月日(西暦)	　　　　年　　月　　日	
昼間の連絡先電話番号	　　　　　―　　　　　―	
電子メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メール通知希望　□有　□無	
主に使う利用者メディア	1　パソコン　　2　窓口端末　　3　スマートフォン	
※　団体の場合のみ、御記入ください。(代表者と同じ場合は構成人数のみ記入してください。)	
連絡者名	ふ	り	が	な																					構成人数	人	
				
連絡者住所	〒　　　―	
連絡者電話番号	　　　　　―　　　　　―	生年月日(西暦)	　　　　年　　月　　日	
昼間の連絡先電話番号	　　　　　―　　　　　―	利用種目		
電子メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メール通知希望　□有　□無	

在勤・在学者は社名又は学校名、住所、電話番号を記入する	　　社名・学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話
番号　　　　　　　　　　　　　　	
下の欄は記入しないでください。
本人確認資料	1 運転免許証 2 保険証 3 学生証 4 個人番号カード 5 住民基本台帳カード 6 その他(　　　 )	受付欄	
チェック欄	添付書類(□団体名簿)
他施設利用(□有　□無)
代表者及び連絡者の連絡先開示(□可　□不可)		
備考			
　上記のとおり承認してよろしいか。
押印欄	入力チェック欄	公印使用認印

・　　　・	受付　　　　・　　　・	
			決裁　　　　・　　　・	
			施行　　　　・　　　・	
(伊勢原市提出用)