やむを得ず市外や契約医療機関以外での定期予防接種を希望する場合について

公開日 2017年01月23日

更新日 2023年02月17日

伊勢原市に住民票があり、里帰り出産や入院等のやむを得ない事由により、伊勢原市が契約している医療機関以外で定期予防接種を受けた場合に、その接種費用の一部または全額を払い戻します(償還払い制度、ただし上限額あり)。払い戻し(償還払い)を受ける場合には、予防接種法に基づく「区域外予防接種依頼書」の交付を受ける必要がありますので、予防接種を受ける前に「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」を伊勢原市に申請してください。必ず申請書を提出する前に下記担当までご相談ください。

対象者

 予防接種当日に伊勢原市に住民票があり、伊勢原市が行う定期予防接種対象者で、次の要件のいずれかに該当する人です。

  1. 重篤な疾患等により契約医療機関以外に入院(入所)又は通院している者
  2. 保護者等の里帰り出産等のため、接種スケジュールの都合により契約医療機関以外で予防接種をすることがやむを得ない者
  3. その他特別な理由により市長が認める者

手続きの流れ

予防接種を受ける前の手続き

  1. 下記担当に相談する。
  2. 予防接種を受ける前に「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」を伊勢原市健康づくり課に申請する。
    申請書 伊勢原市予防接種区域外接種申請書(第4号様式) [PDF:84.6KB]
    記載例 伊勢原市予防接種区域外接種申請書記載例(小児用)[PDF:111KB]
        伊勢原市予防接種区域外接種申請書記載例(高齢者)[PDF:112KB]
  3. 「伊勢原市予防接種区域外接種申請書」に基づき、伊勢原市が「伊勢原市区域外予防接種依頼書」を発行し、申請者に送付(その際に、払い戻しを受けるために必要な「伊勢原市予防接種費用補助金交付申請書兼請求書」も同封)。
    ※「区域外予防接種依頼書」の発行には2週間程度かかります。
  4. 予防接種を受ける医療機関に「伊勢原市区域外予防接種依頼書」他必要書類を提出し予防接種を受ける。

予防接種を受けた後の手続き

  1. 接種後、一度全額接種費用を自己負担し、領収書(ワクチン名とワクチンの料金等の明細がわかるもの)と予診票(伊勢原市提出用)を受け取る(複数接種した場合は、予防接種ごとの料金内訳が必要)。
  2. 「伊勢原市予防接種費用補助金交付申請書兼請求書」を伊勢原市健康づくり課へ申請(押印・添付書類あり)
  3. 伊勢原市が交付申請等の内容を審査し、補助金を交付することが認められた場合には、「伊勢原市予防接種費用補助金交付決定通知書」を郵送し、指定口座へ支払い(補助金には上限額あり。申請より概ね1か月以内に振り込みます。)

 伊勢原市外に住民票がある人が伊勢原市で予防接種を希望する場合

他市町村に住民票がある人(市外住民)が、伊勢原市内の医療機関で予防接種法に基づく予防接種を希望する場合には、住民票がある市区町村長の発行する伊勢原市長宛の「予防接種依頼書」を健康づくり課へ提出してください。申請方法等は、住民票がある市区町村の予防接種担当部署にご相談ください。
 また、希望する伊勢原市の医療機関が、市外住民への予防接種を実施しているかについて、事前に医療機関へご確認ください。
 伊勢原市長宛の「予防接種依頼書」が届いてから2週間程度で「伊勢原市区域外予防接種依頼書」を滞在先に郵送しますので、書類が届きましたら、接種を希望する医療機関に市外住民であることを必ず伝え、予約をするようお願いします。接種の際には、「伊勢原市区域外予防接種依頼書」を医療機関にご提出ください。接種費用は、全額自己負担(有料)です。

お問い合わせ

保健福祉部 健康づくり課健康づくり係
住所:伊勢原市田中348番地
TEL:0463-94-4609
FAX:0463-93-8389

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