指定介護保険事業所の申請・届出の様式と添付書類について

公開日 2025年12月26日

1 指定介護保険事業所の新規指定申請

新規指定を希望する場合は事前相談が必要となりますので、来庁日時をご予約のうえ来庁してください。事前相談の際に指定申請に必要な書類やスケジュール等について説明します。

※ 指定に要する期間については申請内容によって異なりますが、最低でも2ヵ月は見込んでください。

2 指定申請(更新)

指定の有効期間が満了となる2か月前に事業所の管理者宛に指定更新の案内を通知しますので、期日までに必要書類の提出をお願いします。

3 加算届

 加算の算定を開始・終了・変更する際には届出が必要です。

提出方法   

(1) 提 出 先       伊勢原市長寿介護課

(2) 提出方法          持参、郵送、メールまたは、電子申請届出システムによる提出

※ 電子申請届出システムは、こちらから

※ 受理書の返送に必要なため郵送により提出する場合は110円切手を貼付した返信用封筒(長形3号)を同封してくださ  
   い。(窓口受付の場合はその場で受理書を交付します。)
  ※ メールにより提出いただいた場合は受理書の発行は原則データでの提供になります。

提出期限   

加算の算定を開始・変更・終了する月の前月の15日まで(居住系サービスは当月の1日)

 ※ 書類の不備等がある場合は期日までに書類を提出していても翌月の加算算定に間に合わない場合があります。

指定の有効期間が満了となる2か月前に事業所の管理者宛に指定更新の案内を通知しますので、期日までに必要書類の提出をお願いします。

4 廃止・休止

指定を受けた介護保険サービス事業を廃止・休止する際には事前相談のうえ届出が必要となります。廃止・休止予定日の2ヵ月前までに市へご連絡ください。事前相談の際に必要な書類や提出期日等について説明します。

5 変更届

指定申請した内容に変更があった場合は市に変更届の提出が必要です。

提出方法   

(1) 提  出  先      伊勢原市長寿介護課

(2) 提出方法          持参、郵送、メールまたは、電子申請届出システムによる提出

    ※ 電子申請届出システムは、こちらから

   ※ 受理書の返送に必要なため郵送により提出する場合は110円切手を貼付した返信用封筒(長形3号)を同封して               ください。(窓口受付の場合はその場で受理書を交付します。)
     ※  メールにより提出いただいた場合は受理書の発行は原則データでの提供になります。

提出期限   

 原則として変更日があった日から10日以内に提出
  管理者・従業員の変更、事業所の住所変更については変更日の10日前までに提出してください。

6 申請・届出に係る様式

申請・届出(加算届出を含む)に必要な様式などは、下記リンク「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」および「令和6年度介護報酬改定について」ならびに「WAM NET 介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(確定版)(令和7年3月28日事務連絡)」からダウンロードできます。
  また、書面による申請・届出を希望する場合は、ダウンロードした様式などをご利用ください。

・ 指定申請に関する様式    介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化(外部リンク)

・ 加算届出に関する様式    令和6年度介護報酬改定について(外部リンク)

・ 参考資料   介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(確定版)(令和7年3月28日事務連絡)(外部リンク)

指定申請に関する様式

厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」へアクセス後、次の位置に掲載されている様式を使用してください。

(1)厚生労働大臣が定める様式等(令和6年3月15日告示分)

「指定地域密着型サービス事業所等(居宅介護支援、介護予防支援を含む)」

  • 厚生労働大臣が定める様式(PDFまたはEXCEL)
  • 標準様式(PDFまたはEXCEL)
  • チェックリスト(PDFまたはEXCEL)

「介護予防・日常生活支援総合事業」

  • 厚生労働大臣が定める様式(PDFまたはEXCEL)
  • 標準様式(PDFまたはEXCEL)
  • チェックリスト(PDFまたはEXCEL)

加算届出に関する様式

令和6年度介護報酬改定について」へアクセス後、次の位置に掲載されている様式を使用してください。

体制届出に関する通知

  • (別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】(EXCEL)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等

WAM NET 介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(確定版)(令和7年3月28日事務連絡)」へアクセス後、次の位置に掲載されている様式を使用してください。

Ⅰ 介護報酬改定関係資料
       資料3:介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について(令和6年3月15日老発第1号)の一部                     改正

  ※エクセル版
         ファイルの名称が「エクセル版」となっており、当該ファイルが「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」等です。

お問い合わせ

保健福祉部 長寿介護課 介護保険係
住所:伊勢原市田中348番地
TEL:0463-94-4722
FAX:0463-95-7612
お知らせ:問い合わせメールはこちら
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