小児予防接種時の委任状(保護者が同伴できない場合)

公開日 2026年04月01日

更新日 2026年04月01日

平成20(2008)年4月より、定期の予防接種について、保護者からの委任状にもとづき、保護者以外の方の同伴が認められることになりました。

同伴者は、普段からお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。

委任状は、予防接種を受ける当日までに全て委任者(保護者)が記載してください。

記入した委任状は、予診票、母子健康手帳と一緒に同伴者が医療機関に持参してください。

※本委任状につきましては、接種した医療機関等より、予診票とともに伊勢原市健康づくり課に提出されますので、ご了承ください。

小児予防接種時の委任状.docx[PDF:77.5KB]

お問い合わせ

保健福祉部 健康づくり課 地域医療係
住所:伊勢原市田中348番地
TEL:0463-94-4616
FAX:0463-93-8389
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