公開日 2017年01月20日
更新日 2024年10月23日
高齢者インフルエンザ予防接種及び高齢者肺炎球菌ワクチン予防接種、新型コロナウイルス感染症の予防接種では、接種当日に伊勢原市在住の方で、生活保護世帯、市県民税非課税世帯、中国残留邦人支援法等による支援給付を受けている世帯の人は事前に申請を行うと費用が免除となります。(接種対象の年齢がありますので、各予防接種のページをご確認ください。)
※ 予防接種を受けてから申請した場合、接種費用は免除されませんので、ご注意ください。
申請方法
健康づくり課窓口(分室1階)で申請する
市役所分室の健康づくり課窓口で、「伊勢原市B類疾病に係る予防接種自己負担金徴収免除申請書」に必要事項を記載いただいて申請します。
- 市県民税非課税世帯の人は、特に持ち物はありません
※ただし、本年1月2日以降に伊勢原市に転入してきた人は、転入前の住所地の非課税証明書または個人番号カードまたは個人番号通知カードと身分証明書を持参ください
※ご家族など以外の人が代理で申請される場合は、委任状(委任状[PDF:42.7KB] 委任状[DOCX:12.9KB] )の提出をお願いします。 - 生活保護世帯の人は、生活保護受給者証を持参してください
郵送で申請する
[伊勢原市B類疾病に係る予防接種自己負担金徴収免除申請書[DOCX:26.3KB]]
[伊勢原市B類疾病に係る予防接種自己負担金徴収免除申請書[PDF:136KB] ]
「伊勢原市B類疾病に係る予防接種自己負担金徴収免除申請書」を両面で印刷し、必要事項を記入のうえ、返信用封筒と110円切手を添えて伊勢原市健康づくり課(〒259-1188 伊勢原市田中348)までご郵送ください。
- 非課税世帯の人で、本年1月2日以降に伊勢原市に転入してきた人は、転入前の住所地の非課税証明書(世帯全員分)を一緒にご郵送ください
※ご家族など以外の人が代理で申請される場合は、委任状(委任状[PDF:42.7KB] 委任状[DOCX:12.9KB] )の提出をお願いします。 - 生活保護世帯の人は、生活保護受給者証の写しを一緒にご郵送ください
使用方法
申請後に市からお送りする「伊勢原市B類疾病に係る予防接種自己負担金徴収免除決定通知書」を、予防接種時に医療機関に提出してください。
PDFの閲覧にはAdobe社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。
Adobe Acrobat Readerダウンロード