1　加算届

加算の算定を開始・変更・終了する際には届出が必要です。

提出方法　　 

持参、郵送、メールいずれも可

※受理書の返送に必要なため郵送により提出する場合は84円切手を貼付した返信用封筒（長形3号）を同封してくださ　　
　　　い。（窓口受付の場合はその場で受理書を交付します。）
　※メールにより提出いただいた場合は受理書の発行は原則データでの提供になります。

提出期限　　 

加算の算定を開始・変更・終了する月の前月の15日まで（居住系サービスは当月の1日）
　　 ※書類の不備等がある場合は期日までに書類を提出していても翌月の加算算定に間に合わない場合があります。

提出書類

共通書類（必ず提出が必要な書類）

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：46.5KB]
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年5月算定分まで）[XLSX：360KB]
3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月算定分以降）[XLSX：347KB]
4. 加算届管理票[XLSX：23.2KB]

添付書類

添付書類一覧を確認のうえ、各サービス・各加算ごとに添付が必要な書類を提出してください。

添付書類一覧[XLSX：42.8KB]

別紙様式[XLSX：674KB]

勤務形態一覧表[ZIP：1.92MB]

2　指定申請（新規）

新規指定を希望する場合は事前相談が必要となりますので、来庁日時をご予約のうえ来庁してください。事前相談の際に指定申請に必要な書類やスケジュール等について説明します。
※指定に要する期間については申請内容によって異なりますが、最低でも2ヵ月は見込んでください。

3　指定申請（更新）

指定の有効期間が満了となる2か月前に事業所の管理者宛に指定更新の案内を通知しますので、期日までに必要書類の提出をお願いします。

4　廃止・休止

指定を受けた介護保険サービス事業を廃止・休止する際には事前相談のうえ届出が必要となります。廃止・休止予定日の2ヵ月前までに市へご連絡ください。事前相談の際に必要な書類や提出期日等について説明します。

5　変更届

指定申請した内容に変更があった場合は市に変更届の提出が必要となります。

（1）提出先
　　  伊勢原市介護高齢課

（2）提出方法
　　 　持参、郵送、メールいずれも可
　　 ※受理書の返送に必要なため郵送により提出する場合は84円切手を貼付した返信用封筒（長形3号）を同封してくださ
　　　　い。（窓口受付の場合はその場で受理書を交付します。）
　　※メールにより提出いただいた場合は受理書の発行は原則データでの提供になります。

（3）提出期限
　　  原則として変更日があった日から10日以内に提出
　　  ※ただし、管理者・従業員の変更、事業所の住所変更については変更日の10日前までに提出してください。

（4）提出書類
　　「変更届に係る必要書類一覧[XLS：115KB] 」を確認のうえ必要書類を提出してください。

6 指定更新・変更届に関する書式

• 介護保険サービス事業者指定更新申請書
• 介護保険サービス事業者変更届出書
• 付表（1～11）
• 変更届管理票[XLSX：22.9KB]
• 参考様式1（法人誓約書）
• 参考様式2（管理者誓約書）
• 標準様式1勤務形態一覧表
• 参考様式4（管理者経歴書）
• 参考様式5（平面図）
• 参考様式6（地域包括ケア推進に関する誓約書）
• 参考様式7（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）
• 参考様式8（運営推進会議構成員名簿）
• 参考様式9 （社会保険及び労働保険への加入状況確認票）
• 参考様式10（設備備品一覧）
• 参考様式11（関係市町村・保健医療福祉サービスとの連携）
• 参考様式12（市内で運営する高齢者向け事業一覧）